Sécurité sociale pour les nuls: décryptage

David V. Mis à jour le 26/08/2021

sécurité sociale

En France, être couvert par l’Assurance-maladie de la Sécurité sociale est obligatoire. La Sécurité sociale a été créée en 1945 dans le but d’aider financièrement les assurés sociaux résidant sur le territoire français, de par le remboursement d’une partie de leur frais médicaux. À l’inverse des complémentaires de santé, l’Assurance-maladie de la Sécurité sociale protège tout le monde et permet d’apporter une justice sociale au plus démunis, qui se voit souvent repousser voire même annuler leurs consultations, les frais médicaux pouvant être une charge trop importante à supporter.

Sommaire :

Qu’est-ce que la sécurité sociale ?

La Sécurité sociale permet de prendre en charge le remboursement d’une partie des frais médicaux de ses assurés résidant sur le territoire français. Les frais médicaux en question sont :

Les médicaments
Une partie des honoraires des médecins et spécialiste
Une partie des frais d’hospitalisation et chirurgie

Dans certaines situations, la Sécurité sociale permet de percevoir des indemnités journalières accident de travail ou maladie dans le but de compenser une perte de salaire.
La Sécurité sociale se compose en trois parties distinctes :

Les organismes de tutelle

En effet, l’État possède un droit de regard sur la gestion des organismes de Sécurité sociale. Cette tutelle est assurée par la Direction de la Sécurité sociale, qui est rattachée au ministère des solidarités et de la santé mais également au ministère de l’action et des comptes publics. La DSS permet de concevoir les politiques relatives à la Sécurité sociale en s’assurant de leur mise en œuvre.

Les caisses de Sécurité sociale

Ces caisses appartiennent à différents régimes tels que le régime général, le régime agricole, le régime des indépendants et les régimes spéciaux et permettent d’assurer l’assistance financière pour les différents risques tels que la maladie, la famille, la retraite, les accidents du travail et les maladies professionnelles.

Plusieurs institutions partenaires

Missions de la sécurité sociale

La Sécurité sociale se compose de cinq branches formant des missions autour de cinq types de risques, il s’agit des branches :

Maladie (maladie, maternité, invalidité, décès)
Famille (dont handicap et logement)
Accidents du travail et maladies professionnelles
Retraite (vieillesse et veuvage)
Cotisation et recouvrement

La branche Maladie

La branche Maladie permet à la Sécurité sociale d’assurer le remboursement totale ou partielle des frais de santé des patients en leur garantissant un accès aux soins. La Sécurité sociale rembourse, dans la majorité des cas, à hauteur de 70 %, les frais médicaux. Cependant, certains soins ne peuvent pas être remboursés directement et nécessitent une demande d’accord préalable.
De plus, la Sécurité sociale créée des programmes de prévention tout en contribuant à la régulation du système de santé français. Elle permet de favoriser l’accès à la santé aux personnes faisant partie des catégories les plus précaires en contribuant au fonctionnement d’établissements médico-sociaux. Elle recouvre ainsi les risques de maladie, de maternité, d’invalidité et de décès.
Enfin, une des missions principales de la branche maladie est la gestion du risque, qui consiste à maîtriser l’évolution des dépenses en améliorant l’état de santé de la population.

La branche Famille

La branche famille permet à la Sécurité sociale de gérer les prestations familiales en atténuant les inégalités de niveau de vie entre les ménages selon le nombre d’enfants que comporte le foyer.
La branche famille permet d’aider les familles dans le besoin en les accompagnant dans leur vie quotidienne, d’accueillir les jeunes enfants, de faciliter l’accès au logement ainsi que de lutter contre la précarité ou le handicap.
Ces aides peuvent provenir :

Des prestations légales familiales

Ces aides financières sont versées aux familles en tant que compléments de revenus.

De l’action sociale

L’aide de l’action sociale s’ajoute aux prestations familiales légales. Ces aides s’adressent aux familles allocataires et plus particulièrement à celles rencontrant des difficultés financières et sociales. Elle permet une aide financière pour des projets familiaux tels que les vacances et une participation au financement d’équipement et de services

La branche Accidents du travail et Maladies professionnelles

La branche Accidents du travail et Maladies professionnelles permet à la Sécurité sociale de gérer les risques professionnels auxquels peuvent être confrontés les travailleurs.
Les missions de la branche sont divisées en deux parties :

La gestion du système légal d’assurance des dommages corporels liés au travail tels que les accidents de travail, les accidents de trajet et les maladies professionnelles. Elle permet d’indemniser indemnise les victimes en fixant la contribution respective des entreprises au financement du système
La mise en œuvre de la politique de prévention des risques professionnels, visant à améliorer la santé et la sécurité des travailleurs

La branche retraite

Le système de retraite français est organisé en trois niveaux : un régime de base obligatoire, un régime complémentaire souvent obligatoire et un régime facultatif. En France, les régimes retraites obligatoires et complémentaires fonctionnent tout deux sur la base de la répartition. En effet, une partie des cotisations encaissés dans l’année après des actifs sera redistribuée auprès des retraités sous forme de pensions.
L’ensemble des régimes obligatoires sont soumis à deux mécanismes de solidarité :

La solidarité entre les générations qui découle de la répartition des cotisations
La solidarité à l’intérieur d’une même génération, qui découle des larges redistributions de cotisations entre les différentes catégories socio-professionnelles et les sexes.

Ces principes de solidarité interviennent au sein même des régimes et quatre mécanismes interviennent :

Il n’y a pas de changement de taux de cotisation en fonction des écarts d’espérance de vie
Les aléas de carrière sont pondérés dans les régimes de base avec l’attribution d’un minimum de pension et la prise en compte de périodes peu ou non-travaillées
Le calcul des pensions intègre les avantages liés à la famille
Tous les régimes de retraite attribuent, avec ou sans condition minimum de ressources, des pensions de réversion au conjoint survivant.
Ces principes de solidarité interviennent également au-delà des régimes au niveau national et prennent ainsi différentes formes :
Une pension minimum attribuée à chaque personne âgée disposant de faibles ressources,
Des subventions de l’État attribuées à certains régimes tels que les exploitants agricoles, SNCF, RATP, mines et marins
Diverses taxes affectées aux régimes de retraite
Le fonds de solidarité vieillesse verse le minimum vieillesse, certains avantages familiaux mais également des cotisations au titre du service militaire, du chômage et de la préretraite.

Son mode de calcul est différent selon chaque régime :

Les régimes en annuité qui comprennent les régimes de base des salariés du secteur privé et les régimes spéciaux des salariés du secteur public et assimilés. Le calcul des droits à la retraite se fait sur la base du nombre d’années de cotisations
Le régime général se calcule sous condition d’âge minimal et de durée d’assurance, soit 50 % du salaire de référence
Le régime des fonctionnaires se calcule sous condition d’âge et de durée d’assurance, il correspond à 75 % du revenu d’activité hors primes.
Les régimes des professions libérales se calculent en fonction de la durée d’assurance
Les régimes complémentaires

La branche cotisations et recouvrement

Cette branche permet à la Sécurité sociale de collecter l’ensemble des cotisations et contributions qui sont précomptées et payées directement par les entreprises et particuliers. Les employeurs et les travailleurs indépendants doivent également être déclarés et régler les cotisations. Les fonds récoltés sont, par la suite, redistribués aux caisses de sécurité sociale dans le but de financer l’ensemble des prestations maladie, vieillesse et famille.
De par la branche cotisations et recouvrement, la Sécurité sociale peut gérer sa trésorerie. De plus, une des principales missions de cette branche consiste à contrôler et lutter contre le travail illégal.

Comment avoir la sécurité sociale ?

Toute personne résidant en France de façon stable et régulière depuis plus de 3 mois doit être affilié à la Sécurité sociale. En effet, chaque personne peut bénéficier gratuitement de l’Assurance-maladie de la Sécurité sociale peu importe qu’elle soit salariée, fonctionnaire, retraitée, indépendante, stagiaire, étudiante, chômeur, enfant ou nourrisson.
Toutefois, selon le régime choisi, la procédure de demande d’affiliation ne sera pas la même.
Pour faire une demande d’inscription à la CPAM, le futur assuré doit remplir un dossier de « Demande d’ouverture de droits à l’assurance maladie » et le renvoyer accompagné des pièces justificatives demandées à la Caisse Primaire d’Assurance-maladie dont il dépend.
Les pièces justificatives à fournir sont :

Une copie de sa pièce d’identité ou de son passeport
Une copie de son contrat de travail ou de son dernier bulletin de salaire
Un justificatif de domicile de plus de 3 mois s’il n’est pas salarié
Un relevé d’identité bancaire

Cependant, d’autres pièces justificatives peuvent être nécessaires pour les ressortissants étrangers hors UE et EEE tels qu’une photocopie du titre de séjour valide et une copie de l’acte de naissance.
Le dossier sera ainsi traité et le futur assuré se verra attribuer un numéro de sécurité sociale provisoire. Après la vérification des documents d’état civil par l’Insee, et leur validation, l’assuré recevra son numéro d’immatriculation de Sécurité sociale permanent.

Comment joindre la Sécurité sociale par téléphone ?

La Sécurité sociale est joignable par téléphone 24 h/24 au 36 46 du lundi au vendredi de 8 h 30 à 17 h 30. Toutefois, le numéro est payant, son tarif s’élevant à six centimes la minute, auquel s’ajoute le coût d’un appel local. Si un assuré souhaite échanger plus spécifiquement avec un conseiller il doit également composer le 36 46 en se munissant de son numéro de Sécurité sociale, afin de vous donner accès aux informations propres à son compte.

Quels sont les organismes de sécurité sociale ?

Trois types d’organismes sont affiliés à la Sécurité sociale :

La Caisse nationale de l’assurance-maladie, dite CNAM
Elle pilote l’ensemble des organismes chargés de définir, à l’échelle nationale, la politique de l’Assurance-maladie tels que la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, les CPAM, la CGSS, et les Carsat.
Les Caisses primaires d’assurance-maladie, dites CPAM
Elles permettent d’assurer les relations de proximité avec les publics de l’Assurance Maladie. Leurs principales missions sont :
L’affiliation des assurés sociaux et la gestion de leurs droits à l’Assurance maladie
Le traitement des feuilles de soins et le suivi des prestations d’assurance maladie, d’accidents du travail et maladies professionnelles
L’installation annuelle, en relation avec les professionnels de santé, d’un plan d’action en matière de gestion du risque
Le développement d’une politique de prévention et de promotion de la santé
La mise en place d’une politique d’action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés, en collaboration avec le service social des Caisses d’assurance retraite et de la santé au travail, et des aides collectives au profit d’associations.
Les Caisses d’assurance retraite et santé au travail, dites Carsat
Les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail se chargent d’assurer :
Le calcul et la gestion des retraites des salariés, payer les pensions correspondantes et proposer des aides diverses aux retraités
L’aide aux entreprises pour évaluer les risques d’accidents du travail et de maladies professionnelles dans un but de prévention
La participation à la tarification de l’assurance AT-MP
Le développement des actions de formation, de conseil et de prévention sanitaire et sociale dans le domaine de la maladie
Le développement d’une politique d’action sociale au service des populations en difficulté grâce à leur service social
Le développement d’une politique d’action sociale au service des retraités
S’assurer du bon fonctionnement d’un service social à destination des assurés fragilisés par la maladie ou la perte d’autonomie.