Mutuelle santé MGEN

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Mutuelle santé MGEN

La mutuelle santé MGEN, est la Mutuelle générale de l’Éducation nationale, et a été créée à l’initiative du Syndicat national des instituteurs en 1946 dans le but d’accompagner les salariés et professionnels de la fonction publique en termes de solutions en santé et de protection sociale. La Mutuelle générale de l’Éducation nationale a été créée en même temps que le système de protection de la Sécurité sociale, dans le but d’unifier l’ensemble des mutuelles santé du milieu de l’enseignement. Avec le temps, la MGEN a su se diversifier et propose à présent des contrats individuels et collectifs de mutuelle complémentaire dans les domaines de la santé, de la prévoyance, de l’assurance de prêt mais également de l’assurance voyage. La MGEN gère aujourd’hui les contrats de plus de 4 millions d’adhérents. Bien que la plupart des enseignants arrivants dans l'Éducation Nationale ont longtemps pensé que l'adhésion à la MGEN en tant qu’assurance complémentaire santé était obligatoire, il est important de savoir qu’elle ne l’est pas.

La Mutuelle générale de l’Éducation nationale propose trois catégories de mutuelle santé.

La mutuelle santé Efficience santé par la MGEN

Cette complémentaire santé s’adresse principalement aux salariés du secteur privé, aux personnes âgées et aux personnes en recherche d’emploi. La mutuelle santé Efficience santé par la MGEN se décompose en 5 formules pour répondre au plus près des besoins et de la situation financière de chacun. Ces formules offrent différents niveaux de couverture allant d’une couverture basique aux garanties premiums :

  •  La mutuelle santé Efficience Santé Essentielle
  •  La mutuelle santé Efficience Santé Découverte
  •  La mutuelle santé Efficience Santé Évolution
  •  La mutuelle santé Efficience Santé Extension
  •  La mutuelle santé Efficience Santé Optimale

La complémentaire santé Efficience santé pour les indépendants

Cette complémentaire santé s’adresse aux indépendants tels que les micro-entrepreneurs ou les travailleurs non-salariés et est personnalisable en s’adaptant à leurs besoins.
La MGEN a développé ce contrat de santé sous 4 formules allant d’une couverture minimale à une couverture premium :

  •  La mutuelle santé Efficience Santé Essentielle
  •  La mutuelle santé Efficience Santé Découverte
  •  La mutuelle santé Efficience Santé Évolution
  •  La mutuelle santé Efficience Santé Extension

La complémentaire santé Complemen'ter pour les collectivités

Suite à une association avec la Mutuelle nationale Territoriale, la MGEN propose désormais l’offre de mutuelle santé Complemen’ter Santé. Ce contrat labellisé, a été créé pour les employeurs souhaitant instaurer un système de protection santé pour l’ensemble des employés au sein de l’entreprise. Cette complémentaire santé est personnalisable en choisissant le niveau de garantie que l’employeur souhaite sélectionner pour ses salariés.

Qu’est-ce qui diffère MGEN aux autres assureurs en mutuelle santé ?

La principale différence de la complémentaire santé MGEN comparée aux autres assureurs en mutuelle santé est qu’elle s’adresse particulièrement aux salariés et employeurs de la Fonction publique mais les contrats proposés répondent sont également destinés aux étudiants, aux familles, aux retraités et aux employeurs. Toutefois, la MGEN est soumise à la concurrence et n’est pas la seule assurance santé à proposer des complémentaires santé destinées aux fonctionnaires de l’Éducation nationale. À l’heure actuelle les mutuelles concurrentes à la MGEN pour répondre aux besoins de prise en charge des enseignants sont :

  •  La complémentaire santé autonome générale de l’éducation ;
  •  La complémentaire santé d’assurance des instituteurs de France ;
  •  La complémentaire santé du Crédit Mutuel Enseignant ;
  •  La complémentaire santé nationale de l’enseignement catholique.

Cependant, contrairement à la Mutuelle générale de l’Éducation nationale, ces assurances santé fonctionnent de la même manière que les assurances santé traditionnelles en proposant des contrats d’assurance comprenant des garanties équivalentes au reste du marché. De plus, la MGEN dispose, quant à elle, d’un mode de cotisation unique pour les fonctionnaires de l’Éducation nationale, les cotisations correspondant à un pourcentage du salaire de l’enseignant. Le calcul de ce pourcentage est réalisé chaque année sur la base des revenus de l’année n-2.

Se faire rembourser en mutuelle santé par MGEN

La complémentaire santé de la MGEN permet une prise en charge souvent totale du remboursement de nombreux frais de santé tel que:

  • la chirurgie
  • les frais hospitaliers
  • les frais ophtalmologique
  • dentaire
  • optique
  • auditif.

Le détail de ces garanties se trouve dans le contrat d’assurance santé de l’assuré. Toutefois, il est possible pour l’assuré de créer son contrat sur-mesure en fonction de ses besoins, en ajoutant des garanties facultatives. L’ajout de garanties complémentaires au contrat entraîne toutefois une hausse de la prime de la mutuelle. Ces garanties complémentaires concernent :

  •  Le remboursement des séances de cures thermales, de chiropractie ou encore d’homéopathie
  •  Une protection juridique si l’assuré nécessite un recours médical
  •  Un accompagnement psychologique. Dans ce cas, la mutuelle prendra en charge le remboursement des séances avec un psychologue
  •  Une assistance en cas d’hospitalisation prenant en compte le transport médical ou la garde d’enfants par exemple

Dans la majorité des cas, le régime de santé obligatoire tel que l’Assurance-maladie de la Sécurité sociale ou la Sécurité sociale des indépendants, se charge de déclarer les frais médicaux engendrés par l’assuré auprès de la mutuelle à laquelle il est rattaché. Ainsi, le remboursement des frais médicaux de l’assuré se fera de manière automatique, et ce, dès réception par la MGEN du décompte de remboursement du régime obligatoire de l’assuré. Les remboursements apparaîtront généralement au bout de 48 heures sur le compte bancaire de l’assuré. Il est donc important pour l’assuré de transmettre son RIB à la MGEN lors de la mise en place de son contrat.

De plus, et toujours en ce qui concerne le remboursement des frais de santé, la mutuelle santé MGEN pratique la méthode du tiers payant grâce à ses accords passés auprès de nombreux professionnels de la santé. Ainsi, cette pratique évite à l’assuré d’avancer les frais de médicaments ou d’hospitalisation. Les professionnels de la santé concernés par ces accords sont :

  •  Les pharmaciens ;
  •  Les laboratoires d’analyses ;
  •  Les radiologues ;
  •  Les centres hospitaliers et paramédicaux ;

Toutefois, dans le cas où le contrat de mutuelle santé de l’assuré ne lui permet pas de bénéficier de la télétransmission ou qu’il ne dispose pas de sa carte mutuelle lors d’une consultation chez un professionnel de la santé, il faudra alors qu’il effectue une demande de remboursement à sa complémentaire santé MGEN. Pour se faire, l’assuré devra envoyer une lettre de demande de remboursement à l’adresse indiquée en bas de page, en joignant les feuilles de soins en question.

Le coût de la mutuelle MGEN

Le coût de la Mutuelle santé générale de l’Éducation nationale est variable car il calculé selon plusieurs critères :

  •  Les différentes garanties choisies, et le choix ou non de garanties optionnelles (à savoir que les garanties concernant l’optique et le dentaire sont les plus coûteuses) ;
  •  Le niveau de couverture choisi ;
  •  Le régime général dont dispose l’assuré (Sécurité sociale, RSI…) ;
  •  Le lieu de domiciliation de l’assuré ;
  •  Son âge ;
  •  La composition du foyer familiale et donc du nombre d’ayants droit

Prenons l’exemple de la mutuelle santé Efficience par MGEN avec les formules Efficience Santé Évolution et Efficience Santé Extension :

  1. Pour un jeune adulte vivant à Paris, le coût mensuel d’une formule Efficience Santé Évolution s’élèvera à 26 euros, contre 34 euros pour la formule Efficience Santé Extension.
  2. En revanche, pour un couple avec deux enfants vivant à Lyon, le coût mensuel d’une formule Efficience Santé Évolution s’élèvera à 34 euros, contre 43 euros pour la formule Efficience Santé Extension.

L’assistance de la mutuelle santé MGEN

Au-delà des garanties qu’elle propose, la mutuelle santé MGEN propose un service d’assistante. Dans toutes les formules sont compris les services suivants :

  •  L’aide à domicile
  •  La garde d’enfant
  •  L’école à domicile
  •  La garde d’animaux de compagnie

Il existe également des services facultatifs tels que :

  • le rapatriement du corps en cas de décès
  • la livraison des repas ou des médicaments à domicile.

Ces services sont en option et leur souscription entraîne une hausse de la prime de la mutuelle santé. Néanmoins, ces garanties d’assistance ne sont pas toutes disponibles sur le site Internet de la MGEN. Ainsi, pour connaître l’intégralité des services d’assistance proposés par la mutuelle santé MGEN, le futur assuré doit réaliser un devis auprès de l’assureur.

Démarche de souscription en mutuelle santé MGEN

La souscription à la mutuelle santé MGEN peut se faire en ligne ou en physique en prenant rendez-vous avec l’assureur.
Il n’y a pas d’âge minimum pour souscrire la mutuelle santé MGEN car cette mutuelle comporte plusieurs contrats spécifiques à chaque type de profil. En effet, la mutuelle pour étudiants, la mutuelle en cas de chômage mais encore la mutuelle pour les seniors sont des mutuelles spécifiques proposées par la compagnie d’assurance.

Pour y souscrire, le futur assuré devra remplir un questionnaire médical sur son état de santé en étant le plus honnête possible. Une omission peut mener à la rupture du contrat d’assurance. Selon son état de santé du souscripteur, l’assureur lui transmettra un contrat comprenant les garanties nécessaires qui lui permettront d’être couvert au mieux. Enfin, l’assuré dispose d’un délai de rétractation de 30 jours pour renoncer à son contrat de mutuelle santé MGEN. Ce délai commence à la date à laquelle l’assuré a été informé de la prise d’effet du contrat.

Comment résilier avec la mutuelle santé MGEN?

Un assuré de la mutuelle santé MGEN peut décider de changer de compagnie d’assurance pour plusieurs raisons :

  • trouver un tarif plus avantageux
  • souscrire des garanties plus adaptées à l’âge de l’assuré (s’il prend sa retraite par exemple)
  • en cas de changement de situation (si l’assuré est amené à faire plus de voyages professionnels et nécessite une couverture différente)

Un assuré souhaitant résilier son contrat d’assurance MGEN possède deux moments pour réaliser les démarches de résiliation :

La résiliation du contrat à échéance annuelle

La résiliation à échéance annuelle du contrat de la mutuelle santé MGEN se fait grâce à la loi Châtel. Cette loi prévoit que chaque compagnie d’assurance est dans l’obligation de tenir informé ses clients de la possibilité de ne pas reconduire leur contrat de mutuelle santé chaque année, à la date d’anniversaire de celui-ci.

  •  Si l’assuré est déjà adhérent du groupe, alors le contrat de mutuelle santé MGEN prend effet le premier jour du mois de la demande.
  •  Si l’assuré n’est pas encore adhérent au groupe MGEN, le contrat de mutuelle santé MGEN prend effet le premier jour du mois de son choix, en respectant un délai maximum de 7 mois à compter de la demande.

Toutefois, peu importe la date de prise d'effet du contrat, la date d'échéance est toujours le 31 décembre. L’assuré doit prendre en compte la date du 31 décembre de chaque année pour demander la résiliation de sa complémentaire santé MGEN, et non la date de la souscription de son contrat. La MGEN dispose ainsi d’un délai de 3 mois à 15 jours avant la date d’échéance du contrat pour faire parvenir l’avis d’échéance au domicile de l’assuré.

Pour résilier son contrat d’assurance santé, l’assuré doit répondre à l’avis d’échéance en envoyant une lettre de demande de résiliation dans un délai maximum de 15 jours. Toutefois, dans le cas où la compagnie d’assurance ne respecte pas les délais, l’assuré dispose alors d’un nouveau délai de 20 jours pour effectuer la résiliation de sa complémentaire santé. Enfin, dans le cas où l’assureur omet d’envoyer l’avis d’échéance l’assuré peut alors résilier à n’importe quel moment son contrat de mutuelle santé MGEN. Enfin en cas de résiliation du contrat à échéance annuelle, aucun motif n’est à fournir pour refuser le renouvellement du contrat de mutuelle MGEN

La résiliation du contrat hors échéance annuelle

La mutuelle MGEN n’est pas soumise à la loi Hamon, c’est-à-dire qu’elle n’est que résiliable en cours d’année sous certaines conditions.
Il est ainsi possible de résilier son contrat de mutuelle santé MGEN à tout moment, et ce, sans délai de résiliation :

  • Lors d’un changement de situation tel qu’un divorce, un mariage, un décès, un déménagement, la cessation d’une activité professionnelle ou la retraite.

Ces changements permettent de résilier le contrat mutuelle santé de la MGEN dans les trois mois suivant l’évènement, en comptant un préavis d’un mois. Ces changements ne sont toutefois acceptables que si le risque assuré subi une modification, et doivent être accompagnés d’un justificatif valable.

  • Lors d’une adhésion à une mutuelle d’entreprise.

Si un assuré se trouve dans l’obligation de résilier le contrat de mutuelle santé MGEN pour adhérer à une mutuelle d’entreprise obligatoire, la prise d’effet se fera le premier jour du mois suivant la demande. De plus, MGEN doit être informé de la demande dans un délai de 3 mois qui suivent l’adhésion de l’assuré au contrat obligatoire.

  •  Si la prime d’assurance subit une augmentation injustifiée.

Le demande de résiliation de la mutuelle santé MGEN prend effet au premier jour du 4ème mois qui suit la réception de la lettre recommandée. De plus, l’affiliation d’un ou de plusieurs bénéficiaires du contrat peut être supprimée sans avoir à résilier l'ensemble de l'adhésion, et ce, simplement en envoyant une demande par lettre recommandée avec accusé de réception.
Quel que soit le motif de résiliation du contrat de mutuelle santé de la MGEN, l’assuré doit impérativement demander la résiliation de sa mutuelle par courrier recommandée avec accusé de réception.

De plus, si l’assuré quitte la mutuelle MGEN pour un motif légitime, il se doit de joindre un justificatif au courrier de résiliation. À l’issue de la rupture du contrat, la MGEN se charge de rembourser l’éventuelle somme qui correspond à la période déjà payée et non couverte par celle-ci. La lettre de résiliation du contrat de mutuelle santé de la MGEN doit comporter les éléments suivants :

  •  Les coordonnées complètes de l’assuré ;
  •  Les coordonnées de la MGEN ;
  •  Le numéro du contrat de l’assuré ainsi que son numéro de client ;
  •  La date de souscription au contrat ;
  •  L’objet de la lettre : Demande de résiliation du contrat de mutuelle santé MGEN numéro XXX.
  •  Le motif de résiliation en cas de résiliation du contrat hors échéance annuelle en n’oubliant pas de joindre à la demande de résiliation un justificatif de changement de situation.

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