Médecin conventionné

médecin conventionné


Lorsque l'on consulte un médecin, qu'il s'agisse d'un médecin généraliste ou spécialiste, celui-ci peut s'avérer être conventionné de secteur 1, 2 ou non-conventionné, de secteur 3. Le critère de convention aura un impact sur les tarifs appliqué par celui-ci lors de ses consultations mais les prises en charge respectives de l'Assurance-maladie et de la mutuelle santé seront aussi impactées.

C'est quoi un médecin conventionné ?

Depuis le 13 février 2009, il est obligatoire pour les professionnels de santé d'afficher leur tarif sur leur lieu de travail. C'est ainsi que la Sécurité sociale a mis en place une convention permettant de fixer les tarifs de chaque acte médical. On dit alors qu'un médecin est conventionné lorsqu'il adhère et respecte cette convention en fixant les tarifs établis au préalable.  Lorsque le praticien choisi d'adhérer à ces tarifs et les applique, on dit alors qu'il est conventionné du secteur 1. Lorsque le praticien adhère à ces tarifs mais décide de ne pas les appliquer, on dit alors qu'il est conventionné du secteur 2. Si le praticien refuse de signer la convention établie par la Sécurité sociale et décide de fixer librement ses tarifs, on dit alors qu'il est conventionné de secteur 3, soit non-conventionné. Il facture alors des « dépassements d'honoraires ».

Comment savoir si un médecin est conventionné ?

Lorsque l'on prend rendez-vous pour une consultation médicale il est important de savoir si le praticien est conventionné ou non. Pour s'en informer, deux solutions sont possibles :
 Lorsque la personne prend rendez-vous, en s'informant par téléphone, directement via le site internet du médecin, ou via le site de prise de rendez-vous médicaux     Directement sur le site Internet de l'Assurance-maladie où se trouve une liste de tous les professionnels de santé. Cette liste permet de rechercher si un médecin est conventionné ou non de trois façons : 

  1.   En cherchant le nom de praticien
  2.   En cherchant sa profession
  3.   Par type d'acte médical

C'est quoi un tarif conventionné ?

Le tarif conventionné est le tarif établi par la Sécurité sociale, en accord avec le gouvernement et les syndicats des professionnels de la médecine, et sur lequel celle-ci se base en termes de remboursement. Au-delà de cette base, la Sécurité sociale ne prend pas en charge les dépenses engendrées. Les mutuelles complémentaires de santé se basent également sur le tarif conventionné pour établir leur montant de remboursement. Le tarif conventionné est appliqué par les médecins conventionnés des secteurs 1 et 2. Cependant les médecins du secteur 2 appliquent des dépassements d'honoraires sur celui-ci.
En ce qui concerne la consultation d'un médecin généraliste, le tarif conventionnel s'élève, depuis le 1er mai 2017, à 25 ?. Ce tarif évolue puisqu'il s'élevait auparavant à 23 ?. La sécurité sociale applique un tarif de remboursement qui s'élève à 70 % pour les médecins du secteur 1 et 2. Ce qui donne un remboursement de 16,50 ?, celui comprenant l'euro de franchise médicale. En effet, la franchise médicale est déduite du remboursement de la Sécurité sociale et celle-ci correspond à la somme d'un euro qui ne sera pas remboursé lors d'une consultation ou d'un acte réalisé par un médecin. Celle-ci s'applique aux patients majeurs. La somme non-remboursée par la sécurité sociale peut être remboursée par la mutuelle santé, si le patient en possède une.

Médecin conventionné de secteur 1

Être médecin généraliste ou praticiens spécialisés conventionnés de secteur 1 signifie que ceux-ci ont adhéré à la convention signée entre l'Assurance-maladie de la Sécurité sociale, le gouvernement et les principaux syndicats des professionnels de la médecine. Ces praticiens appliquent obligatoirement les tarifs fixés présents dans la convention médicale établie par la Sécurité sociale. Ces tarifs s'appellent les « tarifs forfaitaires de responsabilités » et les médecins conventionnés sont ainsi moins cher que les médecins non conventionnés. Ces médecins ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires, le tarif qu'ils appliquent reste toujours le même quel que soit le motif de la consultation.
La prise en charge par la Sécurité sociale en secteur 1 s'élève à 70 % lorsque que le malade a été déclaré par un médecin traitant dans le parcours de soins. Cependant, certains patients sont pris en charge à 100 %. C'est le cas pour :

  •  Les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse
  •  Les personnes couvertes dans le cadre d'une affection de longue durée
  •  Les personnes affiliées à la couverture maladie universelle ou à l'aide médicale de l'État
  •  Les médecins généralistes conventionnés de secteur 1 se sont vu fixer une base de remboursement par la Sécurité sociale de 25 euros.

Le tarif conventionné dépend donc du type de médecin consulté et du secteur de convention de celui-ci. La Sécurité sociale a mis en place une grille répertoriant l'ensemble des médecins généralistes et spécialistes respectant les règles du secteur 1.
Toutefois, il est possible, dans certains cas, pour les médecins du secteur 1, de facturer des dépassements d'honoraires. Il s'agit des cas : 

  1.  De visite d'urgence
  2.  De consultation en dehors du parcours de soins, 
  3.  De consultation en dehors des horaires habituels du cabinet.
  4.  De plus, il est possible de voir facturer un médecin généraliste des actes hors nomenclatures, c'est-à-dire qu'il sera libre sur le tarif de ces honoraires s'il pratique de la médecine spéciale, comme par exemple l'ostéopathie.

Médecin conventionné de secteur 2

Un médecin de secteur 2 est également conventionné, c'est-à-dire qu'il adhère aussi à la convention établie par l'Assurance-maladie de la sécurité sociale, cependant, celui-ci peut pratiquer des honoraires libres. Il a donc la possibilité de pratiquer des dépassements d'honoraires mais doivent être définis "avec tact et mesure" en respectant les termes de la convention. Dans le cas des médecins de secteur 2, la Sécurité sociale prend en charge le remboursement du tarif de base à hauteur de 70 %, mais ne prend pas en compte le montant du dépassement. Il est donc important d'être couvert par une mutuelle de santé car celle-ci prend généralement en charge les dépassements d'honoraires. Cela dépend bien entendu des plafonds fixés par chaque complémentaire santé.
Dans certains cas le médecin de secteur 2 ne peut pas pratiquer de dépassement d'honoraires. Il s'agit des cas suivants :

  •  Les patients bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, CMU-C
  •  Les patients bénéficiaires de l'aide au paiement d'une complémentaire santé, ACS

Le reste à charge suite à la consultation d'un médecin de secteur 2 peut donc s'avérer être important.
Le tarif des consultations peut varier en fonction :

  •  Du type de praticien, qu'il s'agisse d'un généraliste ou spécialiste 
  •  De la zone géographique
  •  Du type d'acte

De plus, un médecin de secteur 2 peut adhérer ou non à l'Option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement appelé « Contrat d'accès aux soins ». S'il y adhère, il peut alors pratiquer des dépassements d'honoraires modérés pour les actes cliniques et techniques tout en respectant les tarifs de convention par ailleurs. Le patient a alors droit aux mêmes remboursements que pour un médecin de secteur 1. S'il n'y adhère pas, il pourra alors pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure.

Quels sont les médecins non conventionnés de secteur 3 ?

Les médecins généralistes ou spécialistes non-conventionnés de secteur 3 n'adhèrent pas à la convention étable par la Sécurité sociale. Ceux-ci pratiquent donc des prix libres et aucun contrôle sur leurs éventuels excès de tarifs ne sont réalisées auprès de ces médecins. En France, environ 500 professionnels de santé n'ont pas signé cette convention. La Sécurité sociale ne prend qu'une infime partie du montant d'une consultation réalisée par un médecin non conventionnées de secteur 3. En termes de remboursement, l'Assurance-maladie de la Sécurité sociale se base sur un tarif d'autorité mis en place par le Code de la Sécurité Sociale.
En effet, celui-ci stipule que les honoraires des médecins n'adhérant pas à la convention nationale des médecins ou n'étant pas régis par le règlement donnent lieu à remboursement par les organismes d'assurance-maladie sur la base d'un tarif d'autorité fixé par arrêté interministériel. Le remboursement s'élèvera donc à moins d'un euro pour une consultation chez un médecin généraliste non-conventionné.
Ainsi, le libre tarif des honoraires rend les consultations chez les médecins de secteur 3 extrêmement plus coûteux au patient qui se voit être très faiblement remboursé par la Sécurité sociale.
Toutefois, en raison de la mise en place du code de la Santé Publique, les praticiens sont obligés d'informer clairement les patients à leur lieu d'exercice :

  •  Qu'ils ne sont pas conventionnés
  •  Que leurs honoraires sont libres
  •  Que le remboursement de la Sécurité sociale sera fonction du tarif d'autorité

Secteurs 1, 2 et 3 : quelles différences de prise en charge par la Sécurité sociale ?

Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale après une consultation par un professionnel de santé dépend de plusieurs facteurs : 

  1.  Le praticien consulté est conventionné ou non, 
  2.  Le patient a respecté le parcours de soins, 
  3.  Le type de discipline pour laquelle un patient a consulté (médecine générale, ophtalmologie, gynécologie...)

Le système de remboursement se divise en trois catégories.
En ce qui concerne le tarif de convention pour une consultation d'un médecin général de secteur 1, celui-ci s'élève à 25 euros. Ce tarif restera donc fixe auprès de tous les médecins généralistes de secteur 1. Dans ce cas, la prise en charge par la sécurité sociale s'élève à 70 % du tarif de la consultation, soit 16,50 euros après avoir enlevé l'euro de la franchise médicale qui reste à la charge de l'assuré. Ainsi, il restera 8,50 euros qui resteront à la charge du patient. C'est ce que l'on appelle le ticket modérateur. Cependant, si le patient est couvert par une mutuelle complémentaire de santé, celui-ci se verra, dans la majorité des cas, être remboursé de ce ticket modérateur et profitera donc d'un reste à charge zéro.
Le remboursement suite à une consultation chez un médecin conventionné de secteur 2 est identique à celui appliqué pour un médecin de secteur 1 car le tarif de convention et le pourcentage de prise en charge, soit 70%, restent inchangés. Néanmoins, le reste à charge peut s'avérer être plus élevé du fait des éventuels dépassements d'honoraires, qui, quant à eux, ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
Le taux de 70 % pris en charge par la Sécurité sociale n'est cependant valable seulement si le patient respecte le parcours de soins. Dans le cas contraire, le taux de prise en charge chutera à 30 %. Sur une consultation à 25 euros, seulement 6,50 euros seront remboursés par la Sécurité sociale, ce qui correspond à 7,50 euros moins l'euro de participation forfaitaire.
Le remboursement suite à une consultation chez un médecin de secteur 3 non conventionné, se fait sur la base du tarif d'autorité. Ainsi, la Sécurité sociale prend en charge seulement 0,61 euros pour une consultation chez un médecin généraliste et 1,22 euros pour une consultation chez un médecin spécialiste.

Une mutuelle santé est-elle utile pour une consultation chez un médecin conventionné ?

En France, disposer d'une complémentaire de santé permet d'être remboursé du reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale.
Les restes à charge couverts par la mutuelle santé sont :

  •  Le ticket modérateur. C'est une partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l'assurance-maladie et avant la déduction des participations forfaitaires et des franchises médicales. Si le patient n'est pas couvert par une mutuelle complémentaire alors le ticket modérateur reste à sa charge. Dans le cas contraire, la grande majorité des complémentaires santé prendront en charge le ticket modérateur.
  •  Les dépassements d'honoraires. En effet, en cas de consultation d'un médecin de secteur 2 ou 3, la Sécurité Sociale ne prendra pas en charge les dépassements d'honoraires. La mutuelle peut cependant rembourser ces frais dans la limite du niveau de garanties que présente le contrat et uniquement si le taux de remboursement de la mutuelle en question dépasse les 100 %.

Une complémentaire santé sera donc, dans la majorité des cas, toujours utile en termes de remboursement du ticket modérateur. En effet, même les formules les plus avantageuses en termes de prix prévoient une prise en charge pour les consultations de médecine générale, à 100 % du tarif de convention de la Sécurité sociale et rembourse ainsi les 30 % non pris en charge par la Sécurité sociale. De plus, le contrat des mutuelles prévoit un taux de pourcentage de prise en charge. Le taux en pourcentage de la prise en charge par la mutuelle ne signifie pas qu'elle assumera l'entièreté de ce taux en termes de remboursement des dépenses réelles du patient, mais que son remboursera ira jusqu'à ce taux du tarif de convention fixé par la Sécurité Sociale. Pour que les dépassements d'honoraires éventuels soient remboursés, il faudra que le taux posé par la complémentaire soit élevé. Certaines mutuelles proposent des formules pouvant aller jusqu'à 400 % voire plus. À titre d'exemple, si le contrat comporte une prise en charge à 400 % en médecine générale alors les dépassements d'honoraires pourront être remboursé jusqu'à 4 fois le tarif de convention.  Lors d'une consultation chez un médecin de secteur 3, la participation de l'Assurance-maladie est très faible. La couverture d'une mutuelle est donc très importante afin que le patient ne se retrouve pas avec une somme trop importante à régler.

Comment obtenir un meilleur remboursement des dépassements d'honoraires ?

Dans le but d'obtenir un meilleur remboursement des dépassements d'honoraires et donc que le patient bénéficie d'un reste à charge zéro, donc d'un remboursement à 100 % du tarif de base, il est indispensable de disposer d'une complémentaire santé. En effet, en l'absence d'une couverture par une mutuelle, un patient devra assumer financièrement le ticket modérateur et l'intégralité des éventuels dépassements d'honoraires qu'un médecin peut facturer.
Cependant, avant de souscrire à n'importe quelle mutuelle santé, il est très important de faire le point sur ces propres besoins et ceux de sa famille en termes de dépenses de santé les plus fréquentes.
Ce point permettra de trier et cibler les offres existantes sur le marché qui correspondent le plus aux critères de recherche du futur assuré. Pour obtenir un meilleur remboursement des dépassements d'honoraires, il est donc important de comparer les offres à l'aide d'un comparateur de mutuelle santé en ligne ou auprès d'un courtier spécialisé en complémentaire santé. Pour ceci, il est important de comparer :

  •  Les garanties et les exclusions de garanties
  •  Les niveaux et délais de remboursement pour chaque catégorie de soins
  •  L'existence ou non de délais de carence
  •  La possibilité de bénéficier du tiers payant 
  •  La présence ou non d'un questionnaire de santé 
  •  Le montant des cotisations

Il est donc très important de bien comprendre les taux de remboursement des mutuelles santé.
À titre d'exemple, le remboursement d'une consultation chez un médecin généraliste à 150 % signifie que la mutuelle prendra en charge l'intégralité du ticket modérateur et, s'il y a dépassement d'honoraires, un remboursement pouvant aller jusqu'à 50 % du tarif de base. Finalement, pour obtenir un meilleur remboursement des dépassements d'honoraires, il est intéressant de souscrire à une surcomplémentaire à la carte.

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