Médiateur d'assurance

Suite à un sinistre il est possible que l’assuré se voit proposer une indemnisation différente à laquelle il s’attendait. En effet, la compagnie d’assurance peut refuser de prendre en charge les frais de réparation et de rénovation peut également proposer un montant d’indemnisations jugé trop faible par l’assuré. Face à ce désaccord sur l’application ou l’interprétation du contrat, un litige peut survenir mais peut s’avérer difficile à gérer seul. Afin de ne pas laisser les assurés dans une impasse, il est possible d’avoir recours à la Médiation de l’assurance qui se chargera de gérer au mieux, de façon indépendante et confidentielle, le litige. Ce recours est accessible à tous les assurés qui se trouvent dans une situation conflictuelle avec leur organisme d’assurance depuis 1993.

Rôle d’un médiateur d’assurance

Le médiateur d’assurance est une personne extérieure au litige qui viendra jouer un rôle d’arbitre entre les deux parties en désaccord, l’assureur et l’assuré. Le médiateur se devra de trouver le meilleur compromis pour l’assuré et la compagnie d’assurance, en faisant preuve de neutralité, d’impartialité et d’indépendance. Cependant, un assuré ne peut avoir recours à un médiateur d’assurance qu’en cas de litige portant sur l'application ou l'interprétation du contrat souscrit. Les litiges relatifs aux refus d'assurance ou à la résiliation du contrat ne peuvent pas être pris en charge par le médiateur d’assurance. 

En cas de litige, l’assuré est en droit de saisir lui-même un médiateur d’assurance, mais peut également demander à un tiers de réaliser cette démarche en son nom. Peuvent ainsi faire appel à un médiateur d’assurance :

•  Un représentant de l’assuré ;
•  Une association de consommateurs ;
•  Les professionnels du secteur juridiques ;
•  Les pouvoirs publics ;
•  La compagnie d’assurance elle-même, dans le cas où elle obtient l’accord de son client.

Suite à la lecture du dossier, le médiateur d’assurance émettra un avis qui sera adressé aux deux parties du contrat. Cet avis sera définitif et l’assuré ne pourra pas solliciter une deuxième fois le médiateur d’assurance pour le même litige. Toutefois, la décision du médiateur d’assurance ne s’impose pas aux parties qui peuvent refuser le verdict et saisir une juridiction compétente.
De plus, le médiateur d’assurance peut décider de ne pas intervenir dans certains cas de figure : 

• L’assuré fait appel au médiateur d’assurance pour une demande jugée d’exagérée ;
• Le litige a déjà été examiné par un médiateur d’assurance ou devant le tribunal ;
• L’assuré n’a pas essayé de régler le litige avec son assureur avant de solliciter l’intervention du médiateur ;
• Le médiateur sollicité n’est pas qualifié à intervenir pour le litige en question.

Qui sont les médiateurs d’assurance ?

Tout organisme d’assurance se trouve en droit de désigner librement leurs médiateurs en appliquant les règles et les critères de leur choix. Ces professionnels peuvent provenir du secteur de l’assurance, du secteur juridique mais peuvent également être experts en droit des assurances. Pour que le processus de médiation soit mené à bien en ne lésant aucune partie, il est indispensable pour un médiateur d’assurance de connaître parfaitement l’ensemble des lois qui réglementent le domaine de l’assurance en France. En fonction de la compagnie d'assurance, l’assuré peut décider de saisir trois différents types de médiateurs :

Le médiateur de la FFSA

• L’assuré peut avoir recours à un médiateur de la Fédération Française des Sociétés d’Assurance (FFSA) si la compagnie d’assurance y est rattachée. Si l’assuré s’adresse à ce dernier, il est important de savoir que le médiateur :
  Ne pourra pas imposer son avis à la décision d’un tribunal en cas de poursuite judiciaire ;
  Ne pourra pas faire valoir son avis en justice, ni même de la part de la société d’assurance.

Le médiateur du Gema

L’assuré peut avoir recours à un médiateur du Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurance si la compagnie d’assurance y est rattachée. Si l’assuré s’adresse à ce dernier, il est important de savoir que :

• Le verdict du médiateur peut s’opposer en tout point à la compagnie d’assurance.
• L’assuré peut faire valoir l’avis du médiateur devant les tribunaux.
• Le médiateur propre à la compagnie d’assurance

Certaines compagnies disposent de leurs propres médiateurs d’assurances. Pour connaître les médiateurs à qui il peut faire appel, l’assuré devra demander la charte des dispositions des médiateurs auprès de son assureur. Toutefois, dans la majorité des cas, l’avis des médiateurs propres aux compagnies d’assurance ne peuvent se prévaloir devant les tribunaux. La charte des dispositions des médiateurs stipule que l’assuré doit faire appel aux médiateurs de sa compagnie d’assurance.

À titre d’exemple, si la société d’assurance est rattachée à la Fédération Française des Sociétés d’Assurance, c’est un médiateur de l’organisme qui devra rendre son verdict. Toutefois, si le verdict ne convient pas à l’assuré, il a alors la possibilité s’adresser à un médiateur du Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurance qui devra procéder à une nouvelle étude du dossier. Ainsi, le deuxième médiateur rendra à son tour son verdict et l’emportera sur le premier rapport. 

À quel moment peut-on faire appel à un médiateur d’assurance ?

Deux démarches préalables sont à réaliser avant la saisine d’un médiateur d’assurance. En effet, la saisine de ce médiateur doit intervenir en dernier recours.

Ainsi, la première chose que l’assuré doit faire est de remettre en question ses droits en lisant attentivement les termes de son contrat. En effet, dans de nombreux cas, l’assuré n’est pas assez renseigné sur les conditions générales et particulières du contrat d’assurance et notamment sur les exclusions de garanties. La plupart des cas de litiges provient d’une méconnaissance des termes du contrat, ce qui amène les assurés à réclamer des prestations pour lesquelles ils ne sont pas ou plus éligibles. De plus, les fautes intentionnelles, les comportements jugés « anormaux », l’inaptitude de la capacité d’indemnisation de la part de la compagnie d’assurance et le non-respect des délais de demande d’indemnisation sont des facteurs qui empêchent la prise en charge des dommages.

En second lieu, l’assuré doit essayer de résoudre le conflit avec son assureur en réglant le différend à l’amiable. De ce fait, l’assuré devra communiquer les arguments qui lui semblent pertinents pour essayer de trouver une solution au problème. 40 % des litiges en France sont résolus grâce à un accord à l’amiable entre l’assureur et l’assuré.Toutefois, si cette conversation n’aboutit à aucune solution, l’assuré peut alors contacter sa compagnie d’assurance par écrit. Il peut ainsi envoyer un courrier recommandé avec accusé de réception au service « Contentieux » de la société d’assurance.

Dans la lettre de réclamation, il est important d’exposer ses réclamations et ses arguments avec le maximum de précision possible en joignant l’ensemble des justificatifs au courrier.
Les assureurs disposent d’un délai de deux mois pour répondre à la réclamation de l’assuré. Cependant, si l’assuré n’a aucune réponse après ces deux mois, ou si la réponse ne lui convient pas, il peut alors faire appel à un médiateur de l’assurance. Pour qu’il puisse bénéficier de la médiation de l’assurance, l’assuré doit respecter les conditions suivantes :

•  Disposer d’éléments de fonds sur lesquels baser sa saisine ;
•  Ne pas avoir déjà eu recours à un autre médiateur ou au tribunal, la médiation d’assurance ne pouvant intervenir qu’avant une éventuelle procédure judiciaire ;
•  Avoir souscrit le contrat auprès d’une société d’assurance adhérente à la médiation de l’assurance, membre de la CSCA ou de l’ANACOFI.

De plus, un assuré français peut faire appel à un médiateur de l’assurance lorsque le litige concerne une assurance implantée à l’étranger. En effet, la médiation en assurance peut agir auprès des 25 pays de l’EEE qui ont adhéré à ces programmes.

Comment savoir si un litige entre dans une médiation d’assurance ?

Les litiges éligibles à la médiation d’assurance ne concernent uniquement les litiges portant sur l'application ou l'interprétation d’un contrat. Ainsi les litiges concernés sont les suivants :

• Le non-respect des conditions de garantie, que l’on appelle également déchéance de garanties. Dans cette situation, la compagnie d’assurance peut refuser d’indemniser l’assuré des garanties souscrites par l’assuré car celui-ci a eu un comportement non-conforme.
• L’assuré ne respecte pas les délais de la déclaration d’un sinistre ou le non-respect des délais d’indemnisation de l’assureur. En effet, les différents sinistres sont soumis à des règles en termes de délais de déclaration et d’indemnisations.
• Un mensonge ou une omission sur un détail concernant le sinistre. Si le conducteur oubli de façon intentionnelle un risque où n’informe pas d’un changement de situation lors de la déclaration d’un sinistre, la compagnie d’assurance peut refuser de l’indemniser.
• L’assuré surestime les coûts du préjudice ou l’assureur sous-estime le montant de l’indemnisation.
• Le non-respect du délai de paiement des cotisations de l’assuré. En effet, l’assuré doit payer ses cotisations d’assurance en temps et en heure. Dans le cas contraire, il peut se voir refuser une indemnisation.
• Les exclusions de garantie du contrat ne sont pas prises en considération par l’assuré. Dans les contrats, l’ensemble des risques qui ne sont pas garantis doivent toujours être indiqué de manière claire et lisible. L’assuré se doit donc de lire attentivement les exclusions de garanties du contrat car il se retrouvera en tort dans le cas où un litige entre l’assureur et l’assuré provient de cette cause.
• Enfin, les litiges relatifs aux refus d'assurance ou aux résiliations ne peuvent pas être considérés par le médiateur d’assurance.

La loi Hamon dans la médiation d’assurance

Depuis son entrée en vigueur en 2015, la loi Hamon stipule que les compagnies d’assurance doivent faire apparaître la mention que les assurés ont la possibilité de faire appel à un médiateur, et ce, dès la signature du contrat, dans tous les contrats d’assurance.

Les démarches à suivre pour faire appel à un médiateur d’assurance

Plusieurs démarches sont à suivre pour pouvoir faire appel à un médiateur d’assurance.

En premier lieu, l’assuré doit établir un dossier de demande. Pour que la demande soit acceptée et traitée par le médiateur de l’assurance, deux conditions doivent être respectées par l’assuré :

•  L’assuré doit avoir essayé de mettre fin au litige avec les services internes de sa compagnie d’assurance en n’ayant pas saisi les tribunaux pour régler l’affaire.
•  L’assuré doit avoir adressé sa demande de saisine au médiateur désigné par la compagnie d’assurance et non au médiateur de son choix. C’est donc la compagnie d’assurance qui se chargera de transmettre les coordonnées du médiateur à l’assuré. Dans le cas où la compagnie d’assurance ne transmet pas les informations nécessaires à l’assuré, il doit alors contacter le service qui centralise toutes les demandes de médiation, qui le redirigera vers le médiateur adéquat.

Pour pouvoir établir son dossier, l’assuré devra se munir des pièces justificatives nécessaires et en fournir une copie. Dans le dossier doit se trouver :

• Le nom de la compagnie d’assurance ;
• Les coordonnées complètes du médiateur concerné ;
• Le numéro de contrat de l’assuré ;
• Un récapitulatif complet de la situation qui comprend la raison du conflit, la date et la nature du sinistre, le verdict de l’expertise, les arguments de chacune de partie et les décisions de la compagnie d'assurance qui sont contestées ;
• Une copie de l’ensemble des échanges écrits entre l’assuré et l’assureur tel que la lettre recommandée, la proposition d’indemnisation, etc ;
• Une copie des conditions générales et particulières du contrat d’assurance en question ;
• L’ensemble des autres documents jugés utiles par l’assuré pour l’étude de son dossier.

La médiation de l’Assurance peut être saisie de deux manières :

• Par voie postale, en envoyant le dossier complet comprenant l’ensemble des pièces justificatives par lettre recommandée avec accusé de réception au médiateur à l’adresse suivante :

La Médiation de l’Assurance
TSA 50 110
75 441 Paris cedex 09
En parallèle, l’assuré se doit d’informer sa compagnie d’assurance de la demande en envoyant une lettre recommandée avec accusé de réception.

•  Par voie électronique, en complétant un formulaire en ligne directement via le site de la médiation de l’assurance. 

La démarche est complètement gratuite pour l’assuré car celle-ci suspend automatiquement le délai de prescription de deux ans suivant le sinistre. Le délai de prescription est le délai au-delà duquel il sera impossible pour l’assuré de saisir la justice pour régler le litige et percevoir ses indemnisations. Les seuls coûts à la charge de l’assuré seront les coûts liés à la constitution et à l'expédition du dossier, cela correspond aux photocopies, à l’enveloppe et au timbre.

Modèle de lettre de demande d’une médiation d’assurance

La lettre de demande d’une médiation d’assurance doit contenir les informations suivantes :

• Les coordonnées complètes de l’assuré ;
• L’adresse et le nom de l’organisme d’assurance ;
• Le nom et l’adresse du destinataire, c’est-à-dire le médiateur ;
• La nature du contrat d’assurance ;
• L’objet du litige ;
• L’objet de la lettre : Demande de recours à une médiation d’assurance ;

Ainsi, la lettre pourra s’écrire de la façon suivante :

Madame, Monsieur,
Je fais actuellement face à un litige qui m'oppose à (nom de la société d'assurance) relative à une assurance (nature du contrat d'assurance)
En effet, (suivi d’une explication de l'objet du litige).
Pour l’ensemble de ces raisons, je vous envoie aujourd’hui cette lettre pour solliciter votre intervention en termes de médiateur auprès de cette compagnie d'assurances.
Dans l’attente de votre réponse, recevez, Madame, Monsieur l'expression de ma considération distinguée.
Signature de l’assuré

Délai de réponse du médiateur d’assurance

À la réception du dossier, le médiateur d’assurance possède un délai de 21 jours pour déterminer si le dossier est éligible ou non. Dans le cas où le dossier est éligible à l’intervention du médiateur, celui-ci devra alors étudier l’ensemble des pièces fournies pour transmettre son verdict à l’assuré et la compagnie d’assurance. Toutefois, celui-ci dispose d’un délai à respecter pour soumettre son avis et celui-ci diffère selon le type de médiateur :

• Le délai est de 3 mois pour un médiateur attaché à la Fédération Française des Sociétés d’Assurance ;
• Le délai est de 6 mois pour un médiateur du Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurance.
• Si l’avis est rendu par un médiateur adhérant à la Fédération Française des Sociétés d’Assurance et que la compagnie d’assurance n’est pas d’accord avec le verdict, elle peut alors décider de faire suivre l’affaire par les tribunaux de justice.
• En revanche, si l’avis est rendu par un médiateur adhérant au Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurance, et qu’il est en faveur de l’assuré, la compagnie d’assurance se trouvera obligée de s’y plier.

En dernier lieu, et si aucune solution n’a été trouvée jusqu’à présent où que l’avis du médiateur d’assurance est défavorable, l’assuré peut se présenter au tribunal devant un conciliateur de justice, dans les deux ans qui suivent le litige avec l’assureur. Cependant, le délai de prescription peut être allongé à quatre ans, dans le cas où l’assureur ou le médiateur est saisi par courrier recommandé avec accusé de réception et à dix ans, si le sinistre engendrant le litige a provoqué des dommages corporels ou le bénéfice d’une assurance-vie.

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