Mutuelle Santé

mutuelle santé

En France, la Mutuelle Santé est considérée comme un organisme mis en place afin de rembourser intégralement ou partiellement des dépenses non remboursables par l'Assurance Maladie obligatoire. Cet organisme est donc une mutuelle complémentaire à laquelle les assurés peuvent bénéficier en échange de cotisations. La Mutuelle Santé peut être donc utile pour les personnes qui souhaitent être assurés au maximum face aux différents risques sociaux de la vie. Comment fonctionne exactement la Mutuelle Santé ? Quel est son coût ? Comment marche les remboursements ? Et surtout pour quels risques la Mutuelle Santé est-elle applicable ? C'est ce que nous verrons aujourd'hui en nous intéressant de plus près, grâce à cette page dédiée à l'organisme de la Mutuelle Santé et à son fonctionnement.

La Mutuelle Santé, c'est quoi ?

La Mutuelle Santé est donc mutuelle supplémentaire, additionnelle de santé, aussi bien appelée une couverture complémentaire qui permet à ses adhérents d'être rembourser pour des dépenses qui ne sont pas remboursables par le système obligatoire de l'Assurance Maladie de la Sécurité Sociale. Les mutuelles de santé sont aujourd'hui régies officiellement par le Code de la Mutualité. Mis en place en place en 1956 suite à l'ouverture du décret du 24 janvier 1956, le principe de la Mutuelle Santé a souvent été soumis à la concurrence notamment avec création de compagnies d'assurances telles que la MAAF, la MACIF ou encore la MATMUT dans les années 60. En effet plusieurs de ces établissements proposent également des couvertures liées à la santé dès les années 70.
Aujourd'hui, il existe plusieurs mutuelles de santé en France qui protègent des millions de français et qui sont adhérées par de nombreuses entreprises. C'est le cas pour la mutuelle santé Harmonie Mutuelle qui est considérée comme la première mutuelle santé sur le territoire français depuis 2012. Créée en 2004, Harmonie Mutuelle, est regroupée de plus de 4,6 millions de souscripteurs à couvrir, et plus de 60 000 entreprises adhérentes dans plus de 300 agences. On peut également considérer la Mutuelle Générale comme un important organisme de mutuelle de santé puisqu'il compte plus de 1,5 millions de personnes bénéficiant des aides qu'elle propose. En intervenant dans à la fois dans le domaine des entreprises et des particuliers, elle permet de couvrir des risques liés à la santé et à la prévoyance.
Nous pouvons compter aujourd'hui au moins 500 établissements proposant des offres de mutuelle santé. Si la plupart d'entre elles sont générales, c'est-à dire qu'elle peut toucher la majorité de la population, d'autres sont plus sélectives car elles sont spécialisées. On peut prendre l'exemple de la MNH (la Mutuelle Nationale des Hospitaliers) qui concerne uniquement les personnes travaillant dans le domaine hospitaliers, ou encore le MGEN (la Mutuelle Générale de l'Education Nationale). Comptant plus de 3,5 millions de cotisants, ces derniers travaillent soit dans l'Education Nationale, dans l'Enseignement Supérieur, dans la Recherche et l'Innovation, dans la Culture, les Sports ou soit dans la Transition écologique et solidaire.

A quoi sert une Mutuelle Santé ?

La Mutuelle Santé est donc un système qui permet de prendre en charge partiellement ou intégralement les dépenses santé de ses souscripteurs qui ne sont pas couverte par leur assurance maladie obligatoire. Elle est donc complémentaire aux services de l'Assurance Maladie.
Pour pouvoir souscrire à une mutuelle santé, il est important de savoir quelles garanties vous souhaitez avoir, et de quels risques et dépenses de santé vous souhaitez être prémunis.  Si vous portez des lunettes et que vous avez l'habitude de vous rendre chez des spécialistes de l'optique, donc des ophtalmologues ou que vous souffrez d'une maladie qui vous oblige à avoir recours a des médecines douces (par exemple l'acupuncture, la kinésithérapie ou encore l'ostéopathie). Le mieux serait de savoir également les niveaux de remboursement que vous souhaitez par votre mutuelle. Si vous savez quelles garanties vous correspondraient au mieux, vous pourrez y adhérer en faisant une demande sur Internet, par téléphone, par courrier ou bien ou vous rendant dans l'agence proposant cette offre de mutuelle santé. Si vous faites votre demande de souscription, vous pourrez avoir accès à un devis sur mesure qui pourra vous donner plus d'indications sur le coût de la mutuelle santé. Peu importe la forme de votre demande d'adhésion, l'organisme choisi, après avoir pris connaissance de votre requête vous demandera de renseigner et de fournir :

  •  Votre nom et votre prénom
  •  Votre adresse
  •  Votre numéro de Sécurité Sociale (le Numéro d'Inscription au Répertoire)
  •  Votre Régime de Sécurité Sociale (votre rattachement aux différents régimes de la Sécurité Sociale dépendent de votre statut professionnel)
  •  Un RIB
  •  Un chèque de cotisation peut également vous être demandé pour le premier mois

Il est possible de souscrire à un contrat de mutuelle santé auprès d'une mutuelle, d'une compagnie d'assurance ou encore auprès d'une institution de prévoyance. Comme tout offre de garantie de remboursement, les différentes mutuelles de santé possèdent des motifs d'exclusion, qui diffèrent selon les organismes. En effet, la majorité des mutuelles de santé ne permettent pas de couvrir les dépenses de santé liées aux pratiques de sport professionnels, aux tentatives de records sportifs, aux opérations militaires, manifestations ou altercations, sauf en cas de légitime défense. Certains soins ne sont pas remboursés par ces organismes tels que les thalasso, ou encore certains centres spécialisés pour les personnes âgées dépendantes, et même que les cures de sommeil et de désintoxications. Enfin, toutes les dépenses de soins relevant de la volonté de la personne assurée comme la chirurgie esthétique (hors accidents ou maladie bien sûr), et tous les traitements qui ont visée esthétiques ne sont pas remboursées par les mutuelles santé.

A qui s'adresse la Mutuelle Santé ?

Les mutuelles santé s'adressent à toutes les personnes majeures (le maximum pour souscrire à une mutuelle santé est 70 ans) déjà protégées par l'Assurance Maladie obligatoire de la Sécurité Sociale et qui souhaitent être en plus couvertes au maximum des dépenses de santé, surtout pour les personnes qui sont exposées a des risques qui constituent des exclusions pour l'Assurance Maladie, ou qui sont partiellement remboursées. En effet l'Assurance Maladie ne permet pas d'être remboursé intégralement pour toutes les consultations médicales, ou pour d'autres dépenses de santé qui peuvent être très coûteuses.
Cependant, il ne faut pas oublier que les mutuelles santé ont un coût qui se traduit par des cotisations. Ce coût des cotisations va dépendre de plusieurs facteurs, notamment du niveau de couverture choisi, du montant des revenus du souscripteur, de son âge (les tarifs des cotisations varient par tranche d'âge de cinq ans), de son statut (salarié, directeur, indépendant...), ainsi que son lieu d'habitation. Les mutuelles santé s'adressent donc à des personnes en capacité de payer mensuellement ou annuellement les cotisations et qui vont réellement bénéficier des remboursements. En plus de ces facteurs, le coût des cotisations peut également varier selon le sexe du souscripteurs. En effet on considère que les dépenses de santé des femmes sont supérieures à celles des hommes de façon générales (notamment avec les visites de gynécologues), surtout que la durée de l'assurance sera supérieure puisque l'espérance de vie des femmes est également supérieure à l'espérance de vie des hommes. C'est un facteur qui est de plus en plus pris en compte par les organismes proposant des mutuelles de santé lorsqu'elles établissent leurs tarifs. S'il existe des contrats de mutuelle santé collectif, profitant à un souscripteur et à ses ayants-droits, il est possible d'adhérer à une mutuelle santé complémentaire à titre individuel. Ce type de contrats s'adresse surtout :

  •  Aux étudiants qui ne sont plus couvert pas la mutuelle santé de leur parents
  •  Aux personnes fonctionnaires
  •  Aux personnes en situation de chômage ou aux retraités
  •  Aux indépendants
  •  Aux salariés travaillant dans le privé mais qui veulent compléter leur assurance maladie

La Mutuelle Santé est-elle obligatoire ?

Si l'Assurance Maladie est obligatoire, une mutuelle santé est facultative, optionnelle. C'est à l'assuré de choisir une mutuelle santé, s'il souhaite être plus couvert. Cependant, le ticket modérateur (la somme restante à payer après un remboursement partiel d'une dépense médicale par l'Assurance Maladie) peut représenter une somme importante à assumer. Une mutuelle supplémentaire pourrait être utile pour réduire la somme à payer.

Comment comparer une Mutuelle Santé ?

Selon votre activité professionnelle, une mutuelle santé pourrait vous être plus utile que d'autres. C'est le cas par exemple pour la mutuelle des hospitaliers (MNH) qui est applicable pour les travailleurs du secteur de la santé. Par cela on entend :

  •  Tous les praticiens (les médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes...)
  •  Tous les travailleurs du domaine paramédical (les infirmiers, les kinésithérapeutes, podologues, orthoptiste, orthophoniste et tous les aides-soignants)
  •  Toutes les sages-femmes
  •  Tout le personnel hospitalier travaillant dans l'administration

Il est important de comparer les différentes mutuelles santé, car elles sont nombreuses, afin de trouver celle qui vous correspond le mieux. Tout d'abord comparez les délais de carence de chaque offre et ceux qui ne sont pas affichés. En effets de nombreuses mutuelles n'annoncent pas leurs délai de remboursement, ce qui peut piéger plus d'un. Demander s'il est possible de souscrire à un seul contrat de mutuelle santé en tant que deux conjoints salariés.
Selon votre statut professionnel, une mutuelle vous serait peut- être plus appropriée. Si vous approchez de la retraite, il serait plus judicieux d'adhérer à un contrat senior qui répondra à vos attentes et à vos besoins en tant que futur retraité.
Afin de faire des économies considérables, il est préférable de choisir une mutuelle santé affiliée à un réseau de soins. Leurs tarifs de consultations, d'équipements médicaux (prothèses, appareils dentaires...) ont tendance à être moins élevés car ils peuvent être soumis à des remises allant jusqu'à 40%. C'est le cas notamment pour tout ce qui concerne l'optique.

Le remboursement par une Mutuelle Santé

Avant de signer un contrat de mutuelle santé, assurez-vous de ses remboursements. Toutes les mutuelles de santé se doivent de rembourser :

  •  Toutes les consultations généralistes et les consultations spécialistes

Pour toutes ces consultations médicales, la couverture est estimée à 100% de la base de remboursement (BR). L'Assurance Maladie de la Sécurité Sociale doit prendre en charge 70% du coût de la consultation, ce qui veut dire que la mutuelle doit prendre en charge les 30% restants ainsi que les éventuels dépassements d'honoraires afin que l'assuré soit intégralement remboursé.

  •  Tous les soins et équipements optiques

Les coûts des dépenses médicales liées au domaine optique peuvent être très élevés selon le type de soin, mais n'est pas très bien couvert par le système de la Sécurité Sociale. C'est pourquoi les mutuelles de santé prennent en charge un montant fixe de 250 euros pour tout ce qui concerne les équipements d'optique et 100 euros pour le remboursement de lentilles de vue.

  •  Tous les appareils auditifs

On compte aujourd'hui 6 millions de personnes souffrant d'une déficience auditive, nécessitant un appareil auditif. Si la Sécurité Sociale permet de rembourser 60% du coût ces appareils qui varient selon le niveau d'handicap et de l'âge, ce coût reste très onéreux. Il est donc utile de compléter cette assurance par une mutuelle. En effet les mutuelles permettent de rembourser, tout comme les consultations, 100% de la base de remboursement, donc les 40% restant.

  •  L'intégralité des dépenses des médicaments achetés dans des établissements pharmaceutiques
  •  Toutes les dépenses liées aux implants dentaires et à l'orthodontie

La plupart des mutuelles de santé permettent de rembourser 200 euros pour ces importantes dépenses, comme les prothèses, qui ne sont pas couvertes par l'Assurance Maladie de la Sécurité Sociale. Cependant certains organismes ne proposent pas de couverture pour ce type de risque. 

  •  Tous les frais d'hospitalisation
  •  Tandis que la Sécurité Sociale prend en charge 80% des frais d'hospitalisation, la mutuelle complémentaire de santé se charge de couvrir les 20% restants, peut importe la durée du séjour hospitalier.

 La différence entre la Mutuelle et l'Assurance Santé

Une Mutuelle Santé est souvent confondue avec une complémentaire santé, aussi appelée une assurance santé. Si ces deux organismes ont des similarités car elles permettent de couvrir et de rembourser ses assurés lorsque l'Assurance Maladie ne le peut pas, elles connaissent également plusieurs différences.
Si la mutuelle se base sur le principe de la solidarité entre les souscripteurs avec le système des cotisations, une assurance santé est comprise dans les contrats des compagnies d'assurance. De plus la mutuelle est un organisme à but non lucratif, tandis l'assurance à un coût dans un but lucratif puisqu'elle appartient à des organismes privés et les bénéfices sont reversés aux actionnaires. Les mutuelles de santé sont gérées sous le Code de la Mutualité et les assurances santé sont elles, régies par le Code des Assurances, qui a des conditions spécifiques pour les souscriptions. Le questionnaire médical est par exemple, un des documents requis par les compagnies d'assurances pour faire une évaluation minutieuse du risque que l'individu représente.

Comment résilier un contrat de Mutuelle Santé ?

Si vous n'êtes pas satisfait de votre mutuelle santé, il est tout fait possible de résilier son contrat. En effet, selon l'article L113-12 du Code des Assurances, « l'assuré à le droit de résilier son contrat à l'expiration d'un délai d'un an, en envoyant une lettre recommandée à l'assuré au moins deux mois avant la date d'échéance ». L'assuré peut résilier son contrat de mutuelle santé à la date anniversaire du contrat, notamment grâce à la mise en vigueur de la loi Chatel. Aucun motif ne sera demandé et il n'y aura aucune pénalité ou frais supplémentaires. Dans certaines situations, il est possible de résilier sa souscription en dehors de la date échéante annuelle, notamment lorsqu'il y a un changement de situation, comme un mariage, un départ à la retraite, lorsque l'individu doit adhérer à mutuelle d'entreprise ou encore qu'il observe une augmentation injustifiée du coût de sa cotisation mensuelle ou annuelle. Dans ces cas particuliers, il est important de préciser le motif dans votre lettre de résiliation. Et de plus, l'arrivé de la loi hamon facilité la résiliation de mutuelle à tout moment .

Les garanties de la Mutuelle Santé ?

Les mutuelles de santé permettent d'être couverts pour de nombreuses dépenses sous formes de garanties. Si le niveau de ces garanties peut varié, ce sont généralement les mêmes :

  •  La garantie pour les consultations généralistes et spécialisées
  •  La garantie pour les médicaments dits à caractères indispensables (prescrits par une ordonnance)
  •  La garantie optique
  •  La garantie pour les soins dentaires
  •  La garanties pour les frais d'hospitalisation
  •  La garanties pour les prestations d'auxiliaires médicaux (masseurs-kinésithérapeutes, orthoptistes, pédicures podologies...)
  •  La garantie pour les analyses et les examens médicaux


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