Dans le monde des assurances et particulièrement de la Sécurité Sociale, le ticket modérateur représente la somme qui n’est pas prise en charge par votre caisse d’Assurance Maladie après un acte médical. C’est donc la partie qui doit être payée par le patient assuré. En fonction de l’acte médical, la couverture par le système de la Sécurité Sociale va dépendre et donc également le montant de ce ticket modérateur qui va varier. Comment se calcule le ticket modérateur ? A combien peut-il s’élever ? Par qui peut-il être pris en charge ? C’est ce que nous verrons aujourd’hui en s’y intéressant de plus près, grâce à cette page dédiée au fonctionnement du ticket modérateur.
Définition de ticket modérateur
Le ticket modérateur est un terme qui est souvent employé lors d’un remboursement de l’Assurance Maladie. Il apparait notamment en bas de votre relevé de dépenses de santé, document essentiel pour se rendre compte de la prise en charge des frais d’un acte de santé par la Sécurité Sociale. Nous pouvons définir le ticket modérateur comme la somme restante des frais de santé que la Sécurité Sociale ne rembourse pas, donc qui reste à votre charge.
En effet, si l’Assurance Maladie du système de la Sécurité Sociale permet de couvrir nos dépenses en termes de santé (que ce soit pour une simple consultation généraliste ou bien chez un médecin spécialiste, ou une opération, une hospitalisation…), elle ne permet pas de rembourser l’intégralité des frais de santé des actes médicaux de tous ses adhérents. L’Assurance Maladie calcule ses pourcentages de remboursement en se basant sur une base appelée la BRSS (la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale), qui est un montant de base de remboursement pour chaque type d’acte médical. C’est grâce à cette base qu’il est possible de calculer le taux de remboursement applicable sur les différents frais des actes médicaux et donc de calculer le ticket modérateur.
En plus du ticket modérateur à rembourser, le relevé de dépenses de santé indique également un forfait de 24 euros pour certains actes médicaux, tels que les actes dits « lourds » c’est-à-dire:
- les transports en urgence
- tous les actes liés aux radios, aux scanners et aux IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique)
- une participation forfaitaire d’un euro, afin d’alimenter le fonctionnement de la Sécurité Sociale.
Quel est le montant du ticket modérateur ?
Le montant du ticket modérateur peut être variable selon la situation.
A combien s’élève-t-il ?
Le montant du ticket modérateur depend de plusieurs facteurs :
- de la maladie diagnostiquée chez le patient assuré
- de son niveau de risque
- du profil du patient assuré (son âge, son activité professionnelle …)
- l’acte de santé réalisé ( une radio, une visite chez un dentiste ou encore un achat d’une paire de lunettes prescrite par un ophtalmologue par exemple)
- du traitement de la pathologie du patient assuré
- des antécédents médicaux du patient affilié à l’Assurance Maladie, c’est-à-dire des soins qu’il aurait pu avoir avant et s’il les a respectés ou non.
Prenons des exemples.
- Si vous vous rendez chez votre médecin traitant conventionné travaillant en secteur 1 pour une simple consultation généraliste, le coût de cet acte médical, qui servira de base de remboursement pour la Sécurité Sociale, sera de 25 euros.
- Pour les consultations généralistes le taux de remboursement par l’Assurance Maladie est de 70% ce qui veut que cette dernière prendra en charge 17,50 euros des frais. Les 30% restants seront donc à votre charge, soit 7,50 euros. Cette somme représente donc le ticket modérateur. En plus de la participation forfaitaire d’un euro, le montant que vous aurez à payer sera au total de 8,50 euros.
- De plus si vous avez réalisé un acte médical pour 50 euros, comme c’est le cas pour certaines consultations, il peut vous être demandé de payer la participation forfaitaire d’un euro ou à une franchise médicale.
Les franchises médicales correspondent :
- aux différents achats de médicaments prescrits par votre médecin
- aux actes paramédicaux (une séance chez un masseur-kinésithérapeute ou chez un orthophoniste par exemple)
- aux frais de transport sanitaires (pompiers, Samu…).
Il pourrait être prise en charge ?
La couverture par l’Assurance Maladie n’est pas très importante dans certains cas, ce qui signifie que la somme restante à payer, donc le ticket modérateur, reste très élevée. C’est d’ailleurs le cas pour les appareils auditifs, qui représentent aujourd’hui un coût très important. En effet le coût d’un appareil auditif peut aller de 800 euros jusqu’à 2 000 euros (en fonction de l’âge et de pathologie du patient assuré), tandis que l’Assurance Maladie prend en charge 350 euros de ce coût et de 210 euros lorsqu’il s’agit d’une oreille. Malgré des améliorations de la part de l’organisme de la Sécurité Sociale pour réduire les sommes restantes, elles restent tout de même très importantes pour certains ménages.
C’est pourquoi il est tout à fait possible que le ticket modérateur soit lui aussi pris en charge, en souscrivant à une mutuelle santé. Les organismes de mutuelles santé comme SP Santé ont en effet, pour objectif de couvrir le pourcentage restant, la somme restante qui n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie. La souscription à une mutuelle, à l’inverse de l’Assurance Maladie, n’est pas obligatoire, mais facultative, optionnelle puisqu’elle sert de complémentaire au système de Sécurité Sociale.
Dans le cas de votre consultation généraliste chez votre médecin traitant conventionné du secteur 1 à 50 euros, nous avions donc dit que vous auriez les 30% restants à payer vous-même puisque la Sécurité Sociale remboursait les 70%. Avec une mutuelle santé comme Sp santé, c’est cette dernière qui prendra en charge les 30% restant, soit 7,50 euros. Vous n’aurez donc rien à payer. Attention, la souscription à une mutuelle de santé a tout de même un coût qui peut être rentable si vous devez dépenser beaucoup en termes de santé (pathologies spécifiques, port de lunettes ou port d’un appareil auditif).
Les exceptions d’un ticket modérateur
Selon la loi, il existe quelques exceptions pour la prise en charge d’un ticket modérateur. En effet, votre contrat avec votre mutuelle de santé peut posséder des exclusions qu’il est important de connaître. Pour chaque acte de santé, vous pourrez observer sur votre relevé de dépenses de santé, s’il y a inscrit « BR » (Base de Remboursement) ou « TM » (Ticket Modérateur).
- S’il y a l’inscription « BR » à côté d’un acte médical, votre mutuelle de santé ne peut pas prendre en charge votre ticket modérateur.
- Dans le cas où « TM » est inscrit sur votre relevé de dépenses de santé, votre mutuelle de santé peut couvrir cette somme.
L’exonération représente la dispense du ticket modérateur lors d’un acte médical. C’est-à-dire quand l’Assurance Maladie prend en charge 100% des frais médicaux. Les cas où l’on peut-être exonéré de ticket modérateur :
- On considère que tous les frais de santé sont remboursables à 100% par la Sécurité Sociale du 1er jour du sixième mois de grossesse jusqu’au 12ème jour qui suit l’accouchement de la personne assurée
- On considère que tous les frais de santé sont remboursables à 100% par la Sécurité Sociale lorsqu’ils sont liés à l’hospitalisation des nouveau-nés. La Sécurité Sociale prend en charge les 30 jours suivant sa naissance.
- La Sécurité Sociale prend également en charge intégralement toutes les dépenses de santé liées à une maladie professionnelle.
- Les frais de santé liés à un accident de travail sont couverts par votre Assurance Maladie à 100%
- La Sécurité Sociale s’assure également de prendre en charge les dépenses de contraceptifs pour les mineures de moins de 15 ans
- Les personnes subissant un traitement de longue durée (une affectation longue durée, dite ALD) sont aussi exonérées d’un ticket modérateur.
De plus, avec la crise sanitaire du Covid-19 qui a touché de très près la France, la Sécurité Sociale a permis l’exonération du ticket modérateur dans les cas où les dépenses de santé étaient trop lourdes.
La Majoration du ticket modérateur
Dans certains cas, le montant de votre ticket modérateur peut être augmenté, donc être majoré. C’est le cas ;
- si vous n’avez pas de médecin traitant
- si vous n’avez avez pas fait de déclaration
- si vous effectuez une consultation chez un spécialiste sans ordonnance d’un médecin généraliste, donc s’il est consulté en dehors du parcours de soins coordonnés.
